张家港市永源再生资源有限公司“7·21”坍塌事故调查报告

2019年7月21日14时39分左右，张家港市永源再生资源有限公司3D打印车间发生一起坍塌事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成张家港市永源再生资源有限公司（以下简称“永源公司”）“7·21”坍塌事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

1.永源公司，成立于2013年5月24日，注册地址：张家港市南丰镇东沙村，法定代表人：张迁，主要负责人陈超 ，统一社会信用代码：913205820695192813，注册资本：5000万元整，公司类型：有限责任公司（法人独资），经营范围：废旧物资的回收、剪切加工与销售；钢材、金属材料及制品、五金交电、矿产品、机械设备及零部件、化工原料及产品、纺织原料及产品、木材、建筑材料购销（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。属于江苏永钢集团有限公司下属子公司。

2.事故地点：永源公司3D打印车间。

3.现场勘验情况：永源公司3D打印车间共3台3D打印设备，其中事故发生在3#打印机区域（北C31-C32立柱、南C14-C15立柱之间），C19071342、C19071341、C19071343绿化墙由南北向竖立在该区域。成品绿化墙材质为混泥土和钢渣，长4米，宽1米，高3米，共4层（绿化墙外凸面有三层木模）。事故发生时，C19071341绿化墙已打印至3层（第3层未打印完毕），高度为2.6米。每个绿化墙外凸部位用木模板支护。事故坍塌的绿化墙是C19071341绿化墙，绿化墙1.3米高处以上墙体向西侧坍塌。C19071342绿化墙与C19071341绿化墙下部间距1米，两墙之间地面有一大滩血迹、脑组织和坍塌下来的破碎的绿化墙混泥土，C19071342绿化墙东侧第一层外凸墙体上有一只破碎的安全帽、脑组织、一把榔头和坍塌下来的混泥土（刚事故当天打印的潮湿混凝土）。3D打印车间未记录绿化墙每日浇筑节点时间，未在绿化墙施工区域设置绿化墙养护起止时间提示。

4.南丰镇监管履职情况：（1）2019年1月，南丰镇与永钢集团签订了安全生产目标管理责任书、安全生产承诺书、粉尘爆炸危险企业承诺书。2019年1月、3月、5月，南丰镇分别召开全镇安全生产会议及金属冶炼等重点行业领域安全生产大检查大整治工作会议，重点对永钢集团相关工作进行了部署。（2）2019年1月至7月21日，南丰镇对永钢集团日常安全检查11次，已复查9次，检查永钢外协单位3家，行政处罚1起；2019年，南丰镇将永钢集团4#喷煤车间喷煤储煤棚、上煤系统粉尘保障场所未使用防爆设备安全隐患列入苏州挂牌督办隐患。（3）2019年5月13日，针对永钢“5.7”事故，南丰镇分别对永钢集团安环部部长、项目建设部经理以及相关事故单位负责人开展了安全约谈。（4）2019年6月11日、7月18日组织永钢集团相关部门负责人分别参加了镇举办的粉尘涉爆企业、劳动密集型企业消防安全知识培训。结合夏季高温应急管理工作要求，发布安全生产预警通知。

二、事故经过及事故救援情况

2019年7月17日，永源公司班长王文好安排机长黄鑫浩用3#打印机开始打印绿化墙，当天完成C19071341绿化墙第一层0至180mm部分的打印。

18日，C19071341绿化墙打印至1000mm高，并完成第一层外凸面木模支模。

19日，C19071341绿化墙打印至1480mm高。期间，15时许，打印至1.3米高（断裂处）。

20日，C19071341绿化墙打印至1960mm高。期间，在10时许，完成对第二层外凸面木模支模。

21日8时30分许，继续打印C19071341绿化墙。14时25分许，打印至2.6米高（期间，10时30分至12时左右停止打印）。

14时34分，王文好向贺某某交代：3#打印机当日打印绿化墙工作量已完成，因刚打印结束，强度不够，明天才能支模，并让贺某某查看2#打印机能否支模。

14时36分许，贺某某从2#打印机返回3#打印机，开始对3#打印机区域绿化墙支模。14时37分许，黄鑫浩看见贺某某在3#打印机区域绿化墙支模，黄鑫浩告知贺某某：3#打印机区域的绿化墙刚打印好，强度不够，不能支模。随后，黄鑫浩离开查看其他模具。

14时39分许，木工贺某某在拆除C19071341绿化墙第一层外凸面木模木支撑时，绿化墙上部墙体突然向西坍塌，压住贺某某，贺某某当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者贺某某，男，1977年出生，四川省达州市万源市人，木工。事故直接经济损失107万元。

四、事故原因分析及事故性质

1.事故的直接原因：木工贺某某违反绿化墙工艺要求和安全操作规程，未与机长、班长确认养护时间，在绿化墙未到养护时间（120小时）的情况下，冒险违章拆除绿化墙第一层外凸面木模，绿化墙墙体发生坍塌压住贺某某导致事故发生。

2.事故的间接原因：永源公司对绿化墙生产组织管控不到位，未记录绿化墙每日浇筑节点时间，未在绿化墙施工区域设置绿化墙养护起止时间提示，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位。

3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1.木工贺某某，安全生产意识淡薄，违反绿化墙工艺要求和安全操作规程，未与机长、班长确认养护时间，在绿化墙未到养护时间（120小时）的情况下，冒险违章拆除绿化墙第一层外凸面木模，导致绿化墙上部墙体发生坍塌。贺某某对该事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2.永源公司，对绿化墙生产组织管控不到位，未记录绿化墙每日浇筑节点时间，未在绿化墙施工区域设置绿化墙养护起止时间提示，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位。永源公司对该事故的发生负有责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对永源公司实施行政处罚。

3.电焊工郭忠华，在配合贺某某拆绿化墙模板时，发现贺某某未与机长、班长确认养护时间，在绿化墙未到养护时间的情况下，冒险违章拆除绿化墙第一层外凸面木模，未及时制止其违章行为。郭忠华对该事故的发生负有责任，建议永源公司按企业规定对其进行处理，并将处理结果报张家港市应急管理局。

4.车间主任殷玉平、班长王文好、机长黄鑫浩，未督促贺某某严格按照绿化墙工艺要求和安全操作规程进行拆模，对作业现场安全管理不到位。殷玉平、王文好和黄鑫浩对该事故的发生负有管理责任。建议永源公司按企业规定对殷玉平、王文好和黄鑫浩进行处理，并将处理结果报张家港市应急管理局。

六、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，避免类似事故的发生，提出如下整改建议：

1.永源公司必须深刻吸取“7·21”事故教训，牢固树立安全生产红线意识，要加强绿化墙生产组织管控，记录绿化墙每日浇筑节点时间，在绿化墙施工区域设置绿化墙养护起止时间提示，要切实采取有效措施，做好隐患排查治理工作。

2.永源公司要全面开展风险辨识工作，认真做好员工的安全生产教育和培训工作，确保员工掌握岗位安全操作技能。督促从业人员严格按照绿化墙工艺要求和安全操作规程进行拆模，杜绝类似事故发生。

“7·21”事故调查组

2019年9月5日