张家港兴荣炼铁有限公司“6·26”机械伤害事故调查报告

2019年6月26日15时50分左右，张家港兴荣炼铁有限公司三车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成张家港兴荣炼铁有限公司“6·26”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

1.江苏沙钢集团有限公司（以下简称“沙钢集团公司”）下属子公司相关情况：

（1）张家港兴荣炼铁有限公司（以下简称“兴荣炼铁公司”），成立于2003年10月31日，住所江苏扬子江国际冶金工业园，类型为有限责任公司(中外合资)，法定代表人蔡振明，主要负责人魏红超，统一社会信用代码：913205827539429245 ，经营范围为生产烧结矿、生铁及水渣等副产品，销售自产产品。

（2）江苏沙钢荣盛工程技术有限公司（以下简称“荣盛工程公司”），成立于2016年09月28日，住所张家港市锦丰镇兴业路2号（江苏扬子江国际冶金工业园玖隆物流园），类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人黄伯民，统一社会信用代码：91320582MA1MW1M574 ，经营范围为建筑工程施工总承包、冶金工程施工总承包、环保工程施工、钢结构工程施工、防水防腐保温工程施工；机械、机电设备购销；金属制品制造、加工。荣盛工程公司负责沙钢集团公司所有子公司（包括兴荣炼铁公司）设备日常维护检修工程的外包工作。

2.上海宝冶集团有限公司（以下简称“宝冶集团公司”），成立于2003年01月15日，住所上海市宝山区抚远路2457号，类型为有限责任公司(国有控股)，法定代表人白小虎，统一社会信用代码：91310000746502808A ，经营范围为冶炼工程，房屋建筑工程，市政公用工程，机电安装工程，水利水电工程，钢结构工程，地基与基础工程，管道工程，机场场道工程，土石方工程，爆破与拆除工程，工程技术服务，安全防范工程，建筑行业（建筑工程）设计，建筑工程咨询，房地产开发与经营，承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需劳务人员，从事货物及技术的进出口业务，机器人自动化、机电控制设备、建筑信息模型技术、计算机科技、网络科技领域内的技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务，计算机软件销售，领域内的技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务，国内贸易（除专项规定），自有设备租赁，设备维修，工程测量，仓储，建筑装潢，国内劳务派遣，建设工程检测计量，环境污染治理设备运营（除尘脱硫），一类机动车维修（大、中型货车维修）（限分支机构经营）；普通货运；特种设备设计（压力管道），特种设备安装改造维修（起重机械、压力管道、锅炉），特种设备制造（压力容器、场（厂）内专用机动车辆、锅炉、起重机械）；各类钢结构生产、冶金机械设备生产，建筑工程检测计量，环境污染治理设施运营（除尘脱硫），承装（修、试）电力设施，建筑智能化建设工程施工，模板建设工程作业，脚手架建设工程作业。

3.上海四方联合实业有限公司（以下简称“四方实业公司”），成立于1995年06月08日，住所上海市宝山区沪太路8201号-1，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人张红兵，沙钢检修区域负责人赵小平，统一社会信用代码：91310113632070875W ，经营范围为普通机械设备、普通机电设备的安装、维修；定氧探头的生产；五金加工；钢结构制作、安装；电子产品、电器设备、建材、百货、金属材料（除贵金属）的批售；电脑软硬件（除计算机信息系统安全专用产品）、办公用品、化工原料及产品（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品）、电线电缆、通信设备、普通机械设备、一类医疗器械批兼零；园林绿化工程；土方工程；道路基础设施工程；拆除工程（除爆破业）；商务信息咨询；仓储服务（除危险品及专项规定）。

4.检维修项目发包情况：2019年4月1日，江苏沙钢荣盛工程技术有限公司与宝冶集团公司签订《委外协作用工合同》，将江苏沙钢集团原料烧结厂、炼铁厂、新材料公司的固定派工和荣盛工程公司承揽的工程区域的机动派工发包给宝冶集团公司。2018年10月10日，宝冶集团公司与四方实业公司签订《设备维修合同》，将机修总厂内包项目委外协作用工发包给四方实业公司，主要工作内容包括：炼铁三车间所有设备的日修、定修、大修、抢修、日常维护保养、离线设备、备件、更换件的修理修复地等；以及机修总厂生产车间大修、技术改造和项目建设的安装调试工作等。2019年6月26日，兴荣炼铁公司三车间负责炉前设备检维修的区域负责人沈建华，在未通知宝冶集团公司在兴荣炼铁公司三车间主任的情况下，直接安排四方实业公司液压班的李效刚、李某某、梁茂新进行5#炉东出铁口开口机挡板吊耳的抢修工作。

5.与检修作业相关的规定：沙钢集团公司《检维修与施工作业安全管理制度》中规定协作单位负责检修的，由总（分）厂区域负责人对协作单位现场负责人落实安全告知，再由协作单位负责人对检修施工人员现场安全交底，并落实现场安全监护，总（分）厂负责现场安全监管、督查；临时性故障检修必须先到岗位填写《临时性故障检修跟踪表》，区域负责人（班长）现场协调、指挥。《2500m3及5800m3高炉炉前岗位安全操作规程》中规定启动、后退液压泥炮、开口机时，确认铁口正面及旋转半径内无人、障碍物，才能打开泥炮旋转安全阀并响铃5秒钟，方可指挥操作。《三、四车间炉前工岗位安全操作规程》中规定开口机有遥控器的，必须使用现场遥控操作，每次装、换钻杆时，必须将旋转安全阀和现场液压球阀打到“关”位后才能操作，安装结束后打到“开”位。

6.事故地点：兴荣炼铁公司炼铁三车间5#炉东出铁口开口机北侧。

7.事故现场勘查情况：

事故现场位于兴荣炼铁公司炼铁三车间5#炉东出铁口开口机北侧拖链活动支架与固定支架处。开口机长6.35米，拖链活动支架离开口机西端2.29米，离地面1.28米、宽0.78米，其东侧有血迹。拖链活动支架东边0.8米处为固定支架，该固定支架离地面1.36米、宽0.76米，西侧有刮痕，其下部地面上东西向横放着一根钻杆。拖链活动支架与固定支架之间下部有一新焊接的吊耳。

二、事故发生经过和救援情况

2019年6月26日15时30分左右，兴荣炼铁公司三车间区域负责人沈建华安排四方实业公司液压班的李效刚、李某某、梁茂新进行5#炉东出铁口开口机挡板吊耳的抢修。

15时35左右，沈建华安排梁茂新去维修4#炉。

15时50左右，李效刚前往炉前操作室，让兴荣炼铁公司三车间带班副炮手王艾靑将开口机钻杆退出，以便于安装开口机的挡板。王艾靑在滑台操作开口机，将钻杆退出，李效刚返回5#炉东出铁口处准备安装开口机挡板时，发现李某某头部被卡在拖链活动支架与固定支架之间，工友随即进行施救，并将李某某送往锦丰医院进行抢救，后经抢救无效死亡。

三、属地监管部门履职情况

一是2019年1月，锦丰镇人民政府与江苏沙钢集团有限公司签订了2019年冶金工业园（锦丰镇）安全生产、环境保护目标管理责任书，同时，沙钢也与上海宝冶沙钢项目部签订了安全生产责任书，层层落实安全生产目标管理责任。二是聘请中钢武汉安环院派驻5名冶金专家对沙钢实施一年的驻厂安全检查，驻沙钢安监站全面跟踪专家排查出的各类事故苗头，特别是对高温液态、煤气管网、能源介质等方面重点问题的反馈，紧盯所查隐患的闭环整改。三是加大驻沙钢安监工作站检查力度，派驻两个检查组深入沙钢区域进行危险作业抽查。四是加大安全生产约谈力度，对沙钢项目、焦化、炼铁、原料烧结等分厂以及中国三安、上海宝冶、五冶、武钢宏信及相关分包单位分4次就检查问题情况开展安全生产专项约谈。

四、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失：114万元。

死者：李某某，男，1968年4月出生，山东省微山县人，钳工。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

李某某在开口机维修调试时，进入开口机拖链活动支架与固定支架之间，王艾靑在未对开口机现场情况进行确认的情况下，违反安全生产操作规程在操作室内滑台操作开口机，致使李某某被开口机支架挤压，导致事故的发生。

（二）间接原因

1.兴荣炼铁公司，岗位人员配置不足，对从业人员安全生产教育和培训不到位，员工违反安全管理制度和操作规程进行作业；作业前未对外来作业人员进行安全技术交底；未在有较大危险因素的开口机处设置明显的安全警示标志；对作业现场隐患排查治理工作不到位，未及时发现和消除员工违反安全操作规程操作开口机作业的事故隐患。

兴荣炼铁公司主要负责人魏红超，建立的安全生产责任制不健全；对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除员工违反安全操作规程操作开口机作业和违反安全生产规章制度在未通知宝冶集团公司的情况下直接安排四方实业公司人员进行作业的事故隐患。

2.四方实业公司对从业人员安全生产教育和培训不到位，员工安全意识淡薄；未对作业人员进行安全技术交底；对抢修作业现场安全监管不到位；隐患排查治理工作开展不到位，未及时发现并消除员工违反安全生产规章制度作业的事故隐患。

四方实业公司沙钢检修区域负责人赵小平，组织本单位安全生产教育和培训工作不到位；对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除员工违反安全生产规章制度作业的事故隐患。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定，兴荣炼铁公司“6·26”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任人员和责任单位的处理建议

1.四方实业公司钳工李某某，安全意识淡薄，在开口机维修调试作业时，进入开口机拖链活动支架与固定支架之间，致使其头部被开口机支架挤压，导致事故的发生。李某某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2.兴荣炼铁公司三车间带班副炮手王艾靑，违反安全生产操作规程，未对开口机现场情况进行确认，且未使用遥控器进行现场操作，而在操作室内滑台操作开口机，致使李某某头部被开口机支架挤压，导致事故的发生。王艾靑对该事故的发生负有直接责任，建议公安机关对王艾靑依法立案侦查。

3.兴荣炼铁公司，岗位人员配置不足，对从业人员安全生产教育和培训不到位，员工违反安全管理制度和操作规程进行作业；未对外来作业人员进行安全技术交底；未在有较大危险因素的开口机处设置明显的安全警示标志；对作业现场隐患排查治理工作不到位，未及时发现和消除员工违反安全操作规程操作开口机作业的事故隐患，对事故发生负有责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对兴荣炼铁公司实施行政处罚。

4. 兴荣炼铁公司主要负责人魏红超，建立的安全生产责任制不健全；对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除员工违反安全操作规程操作开口机作业和违反安全生产规章制度在未通知宝冶集团公司的情况下直接安排四方实业公司人员进行作业的事故隐患。魏红超对该事故的发生负有管理责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚，建议市纪委对其依规追究党纪责任。

5.兴荣炼铁公司区域负责人沈建华，违反单位安全生产规章制度，在未通知宝冶集团公司的情况下，直接安排四方实业公司相关作业人员进行抢修作业；未对作业人员进行书面安全技术交底；现场协调、指挥不到位。沈建华对该事故的发生负有管理责任，建议兴荣炼铁公司按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

6.四方实业公司，对从业人员安全生产教育和培训不到位，员工安全意识淡薄，违反安全生产规章制度作业；未对相关作业人员进行安全技术交底；对抢修作业现场安全监管不到位；隐患排查治理工作开展不到位，未及时发现并消除员工违反安全生产规章制度作业的事故隐患，对事故发生负有责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对四方实业公司实施行政处罚。

7.四方实业公司沙钢检修区域负责人赵小平，组织本单位安全生产教育和培训工作不到位；对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除员工违反安全生产规章制度作业的事故隐患。赵小平对该事故的发生负有管理责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

8.四方实业公司液压班组长李效刚，违反安全生产规章制度，在未对开口机现场情况进行检查的情况下，直接开启液压球阀，并催促王艾靑操作开口机退出钻杆；未对相关作业人员进行安全技术交底；对作业现场安全监管不到位。李效刚对该事故的发生负有管理责任，建议四方实业公司按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

1.兴荣炼铁公司必须严格按照国家安全生产法律、法规有关规定，将安全生产放在首要位置，补齐岗位人员配置；健全安全生产责任制，加强对员工的安全生产教育和培训，增强员工遵守安全生产规章制度和操作规程的意识，同时要规范对外来作业人员的检维修作业管理；增加有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上的安全警示标志；深入开展隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2.四方实业公司必须严格按照国家安全生产法律、法规有关规定，加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高员工安全意识；强化对检维修作业现场的安全监管；扎实开展事故隐患排查治理工作，及时发现并消除检维修作业中存在的事故隐患。

3.宝冶集团公司必须严格按照国家安全生产法律、法规有关规定，强化与发包单位的沟通，协调好发包单位、承包单位、分包单位在作业过程中的安全管理工作；强化对分包单位安全生产工作统一协调、管理，加强对分包单位从业人员的安全生产教育、培训，加大对作业现场的安全生产工作的检查力度。

“6·26”事故调查组

2019年8月23日