张家港沙景钢铁有限公司“10·26”起重伤害事故调查报告

2019年10月26日下午13时20分左右，张家港沙景钢铁有限公司发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规和规定，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成张家港沙景钢铁有限公司“10·26”起重伤害事故调查组（以下简称：“10·26”事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故相关单位基本情况

1.张家港沙景钢铁有限公司（以下简称沙景钢铁）为江苏沙钢集团有限公司下属公司，成立于1999年1月12日，经营场所位于张家港市锦丰镇，法定代表人施一新，经营范围：采用80吨超高功率竖式电炉炼钢，生产销售钢坯、材。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：91320582711580144B。沙景钢铁内有电炉炼钢厂，电炉炼钢厂下设4个车间。

2.江西建工建筑安装有限责任公司（以下简称江西建工），成立于2009年7月12日，公司注册在江西省南昌市青山湖区北京东路888号，法定代表人余恕保，经营范围：机电工程施工总承包壹级；建筑工程施工总承包壹级；冶金工程施工总承包壹级；建筑机电安装工程专业承包壹级；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：913600006909735623。公司取得建筑机电安装工程专业承包壹级资质证书；取得建筑施工安全生产许可证，有效期至2019年12月27日。江西建工在江苏沙钢集团有限公司成立项目部（以下简称江西建工沙钢项目），项目部负责人易小波。

（二）工程项目及人员相关情况

1.2019年8月8日沙景钢铁与江西建工签订了电炉炼钢厂四车间料场防尘网柔性门安装调试项目承揽合同，合同造价409000元，合同约定10月份安装完成。该项目负责人易小波，施工现场负责人曹进峰。

2.江西建工于2019年8月采购了4扇柔性门， 9月11日江西建工与吴某某、吴桂江父子俩签订了劳务用工合同，并为吴某某购买了意外伤害保险。2019年10月14日，电炉炼钢厂厂部和车间组织对其2人和其他施工人员进行作业前分厂、车间级安全教育交底。

（三）安装调试作业情况

（1）柔性门的安装地点位于沙景钢铁电炉炼钢厂四车间西跨废钢料场。江西建工制定了安装调试柔性门施工方案，施工方案中明确：“安装调试柔性门作业需与沙景钢铁电炉炼钢厂四车间协调，在轨道上安装夹轨器，避免门式起重机进入施工区域”。

（2）项目施工人员自2019年10月17日进场施工，10月23日前完成了柔性门的地面拼装工作。10月24日至25日进行吊装、焊接、高处等作业，江西建工办理了吊装、动火、登高作业票证，作业前江西建工在门式起重机轨道上安装了夹轨器，限制门式起重机进入施工区域。25日江西建工完成了四扇柔性门安装作业，26日起进行柔性门调试工作。

（四）废钢料场现场情况

电炉炼钢厂四车间有东西两跨料场，西跨料场共有3台门式起重机，其中2台运行，1台停用，均为驾驶室操作。起重机用于吊运废钢，1台10#32吨红色门式起重机，起重机检测合格。10#起重机司机王应梅，持有操作证书。

（五）现场勘查情况

事故地点位于沙景钢铁电炉炼钢厂四车间西跨废钢料场。料场设有高约1.97米的围墙，围墙外侧1.8米装有立柱，立柱高约1.97米，每个立柱间隔约3.5米，料场防尘网安装在围墙和立柱上方。事故现场在料场1#柔性门施工作业区域，1#柔性门高约8.1米，门宽约7.2米。施工现场有一台登高车，柔性门两侧的黄黑斜条纹立柱上拉了一根警戒带，南侧立柱侧面挂着柔性门电源箱，电源线尚未接通。1#柔性门南侧地面放有施工作业的电源箱、电源线等材料。1台10#32吨红色门式起重机在1#柔性门南侧，起重机跨越防尘网，其运行轨道距离立柱1米，起重机减速箱防撞架与立柱距离20厘米。

二、事故发生经过和救援情况

2019年10月17日起，江西建工安排施工作业人员进入沙景钢铁电炉炼钢厂四车间西跨废钢料场区域作业，10月25日完成柔性门的安装。

10月26日，施工现场负责人曹进峰安排吴某某、吴桂江父子俩进行柔性门调试工作，王小红、唐贤东2人配合；下午13时20分左右，吴某某站在1#柔性门旁的防尘网立柱边进行柔性门电源箱接线，10#门式起重机由南向北运行，将其挤压在起重机减速机防撞架和防尘网立柱间（间距约20厘米）受伤，吴桂江发现其父亲受伤后立即拨打120急救电话，吴某某被送至锦丰医院抢救，后转至张家港市第一人民医院，吴某某经抢救无效于当天下午17时左右死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者，吴某某，男，1974年5月10日出生，贵州省安顺市人。事故直接经济损失约86.8万元。

四、当地监管部门履职情况

今年年初，园（镇）与沙钢集团签订了安全生产责任书。园（镇）安监部门通过驻沙钢安监工作站对沙景钢铁电炉炼钢厂区域分别于7月9日联合市应急管理局、中钢武汉安环院进行专项检查，发现电炉炼钢一车间内上海碧玕机电设备有限公司保产检修项目存在隐患问题4条，8月14日进行了复查已整改闭环。10月18日，驻沙钢安监工作站对电炉炼钢二车间内河北省安装工程有限公司的除尘设备安装项目进行检查，发现隐患共5条；11月1日复查已整改闭环。

五、事故发生原因和事故性质

1.事故直接原因：吴某某站在起重机轨道区域作业未及时避让起重机，被运行中的起重机挤压在起重机减速机防撞架和防尘网立柱间直接导致事故发生。

2.事故间接原因：①江西建工未严格按照施工方案作业，未落实安装调试作业需要使用夹轨器的安全措施，作业前对施工作业人员安全交底不到位，对作业现场管理不到位，未及时发现并制止作业人员在危险区域作业的行为；②沙景钢铁对安装调试柔性门和料场现场作业的交叉作业统一协调管理不到位，对作业现场安全措施监督检查不到位。

3.事故性质：事故调查组经调查，认定该事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任单位、责任人处理建议

1.死者吴某某，缺乏安全意识，疏于观察，冒险站在起重机轨道区域作业，未及时避让运行中的起重机导致事故发生。吴某某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，免于追究其责任。

2.江西建工安装调试柔性门作业未严格按照施工方案作业，作业过程中未落实安全措施；对作业现场管理不到位，未及时发现并制止施工人员在危险区域作业的行为。江西建工对该事故的发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

3.沙景钢铁执行安全生产法律法规不严，对江西建工安装调试作业和料场现场作业的交叉作业统一协调管理不到位。沙景钢铁对该事故的发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

4.江西建工沙钢项目部负责人易小波，未认真履行安全生产工作职责，督促检查作业现场安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患。易小波对该事故的发生负有管理责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

5.沙景钢铁电炉炼钢厂厂长汤亚平，未认真履行安全生产工作职责，未督促四车间严格执行交叉作业管理制度，督促检查作业现场安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患。汤亚平对该事故的发生负有管理责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

6.江西建工现场施工负责人曹进峰，未安排施工人员在施工区域门式起重机轨道上使用夹轨器，对作业现场人员安全交底不到位。曹进峰对该事故的发生负有直接责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

7.沙景钢铁电炉炼钢厂四车间备料组组长张建平，未认真履行跟踪协调管理职责，未确认调试作业夹轨器使用情况，也未将夹轨器使用情况及时告知起重机司机，致使交叉作业发生事故。张建平对该事故的发生负有直接责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

8.沙景钢铁电炉炼钢厂四车间主任朱卫华，中共党员，未认真履行工作职责，对作业现场的交叉作业情况疏于管理，未督促跟踪协调人员认真履行工作职责。朱卫华对该事故的发生负有管理责任，建议市纪委市监委对其依规追究其党纪责任。

9.沙景钢铁电炉炼钢厂四车间分管安全副主任刘飞，中共党员，未认真履行工作职责，对江西建工安装调试柔性门作业前安全交底不到位，对作业现场安全措施落实情况安全监管不到位。刘飞对该事故的发生负有管理责任，建议市纪委市监委对其依规追究其党纪责任。

10.江西建工现场安全员王小红，对作业现场安全监管不到位，未及时发现并制止作业人员在危险区域作业的行为。王小红对该事故的发生负有管理责任，建议江西建工按企业相关规定进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

七、事故防范和整改措施

1.江西建工作为沙景钢铁协作单位，具体负责安装、检维修项目，必须深刻吸取事故教训，严格执行国家安全生产法律法规，在作业过程前，必须全面准确辨识作业风险；涉及交叉作业的，必须严格执行交叉作业管理制度，与发包单位协调到位，落实安全措施，确认安全作业条件后方可进行作业。

2.沙景钢铁作为工程发包单位，必须严格履行发包单位安全监管职责，严格执行交叉作业和检维修管理制度规定，作业前对协作单位安全交底到位；同时督促检查协作单位作业前安全措施制定、作业过程中安全措施落实的情况，对协作单位作业过程统一协调管理到位。

“10·26”事故调查组

2019年12月22日