张家港市久顺船舶工程有限公司“10·6”高处坠落事故调查报告

2019年10月6日凌晨2时30左右，在张家港市久顺船舶工程有限公司2号船坞内的“华夏1号”货轮甲板上，徐州晟达钢结构工程有限公司涂装工沿船舱直爬梯下行时发生一起高处坠落事故，造成一人死亡 。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会立即组成张家港市久顺船舶工程有限公司“10·6”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，同时提出了工作建议。2019年10月9日，苏州市安委会对该事故进行了挂牌督办,2020年2月24日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函（详见苏安办〔2020〕29号）,现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位基本情况

1．徐州晟达钢结构工程有限公司（以下简称“徐州晟达公司”）位于江苏省睢宁县魏集镇工业集中区660号，公司类型为有限公司，成立于2018年6月8日，法定代表人李立场，注册资本为200万元，经营范围为钢结构工程、船舶涂装工程、装饰装潢工程、防腐工程、保温工程、土石方工程施工；钢结构、船舶舾装件制作、安装；涂装技术咨询服务；电气焊服务；脚手架搭设；涂装设备及配件、五金产品、磨料磨具、塑料制品、金属制品、建筑材料（危险品除外）销售。

2．张家港市久顺船舶工程有限公司（以下简称 “久顺船舶公司”）位于张家港市金港镇长山村，公司类型为有限责任公司，成立于2015年8月24日，法定代表人郁强，经营范围为船舶工程领域内的技术研发、技术咨询、技术转让及相关的技术服务；码头及其他港口设施服务；船舶制造及修理，港口机械及设备租赁；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。

（二）工程承揽情况

2019年3月25日,久顺船舶公司与徐州晟达公司签订了一份《工程承揽总合同》，合同约定久顺船舶公司将部分船舶涂装作业业务发包给徐州晟达公司，同日双方签订了一份《治安管理责任协议书》，协议起止时间为2019年3月25日至2020年3月24日。

（三）事故地点

久顺船舶公司2号船坞内的“华夏1号”货轮

（四）现场勘查情况

（1）“华厦1号”轮的主尺度为：长162.8米、宽25.6米、型深14.6米；其有大舱四只，每个大舱设有两个下舱口，并分别分布在大舱的前右和后左的主间甲板上，供人员下舱使用。

（2）现场位于久顺船舶公司2号船坞内的“华夏1号”货轮3#船舱。“华厦1号”轮的船头向南，船坞内的水已经抽干，从码头通往货轮的栈桥已架设。事故的具体部位在货轮的3#船舱内，其内部尺寸为长约15米、宽约18米、深11.8米，大舱底部面积约270平方米左右，整个船舱的盖板是打开的。通向直爬梯至舱底的下舱口为正方形边长为0.64米，下舱口高出船舶甲板的高度为0.4米，下舱口顶部有仓盖。直爬梯总高度为11.8米左右，每档间距为0.3米。直爬梯正下方有明显的血迹，血迹的内侧有一个头盔式矿工灯，在血迹东南侧约3米处留有一个红色安全帽。

二、事故经过及事故救援情况

10月5日，根据久顺船舶公司船坞车间工程主管当日的工作安排，徐州晟达公司带班长张士董安排作业人员准备对“华厦1号”轮三号大舱进行喷砂作业。21时30分，上班后张士董和胡明月两人对船舶的外壳冲水，戚二礼、陈某和姚元章三人在甲板上往船舱内放冲砂管道。10月6日凌晨2时20分左右，陈某和胡明月两人准备下到三号大舱底等待高空作业车吊入大舱后解除钢丝绳卸扣。此时胡明月发现自己的手套在冲水作业时湿了就返回工作间去拿手套，而陈某就独自一人下舱。当胡明月回到甲板后没有看到陈某，就开始在船舱内寻找，后来发现陈某正倒在舱底。胡明月随即通知了工友并与工友一起开展救援工作，陈某被救起后送至张家港市香山医院救治，后经医院抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡，死者陈某，男，1967年10月生，江苏省东海县安峰镇人。事故直接经济损失126万元。

四、事故原因分析及事故性质

1．事故的直接原因

涂装工陈某独自一人沿船舱直爬梯向下攀爬时不慎坠落至舱底，直接导致高处坠落事故发生。

2.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定该事故属于生产安全非责任事故。具体理由如下：

（1）陈某在攀爬直爬梯过程中已经佩戴安全帽，未违反相关规定，经查《CB/T73-1999船用钢质直梯》中没有明确定要求采取其他的安全防范措施。

（2）直爬梯的防护规范上也没有要求安装防护笼。

五、工作建议

1.徐州晟达公司应进一步加强对各类作业的安全生产日常管理工作，采取措施改善作业条件，并及时掌握作业现场的安全动态，做好事故预防工作。

2.徐州晟达公司要对员工开展有针对性的安全教育和培训，增强员工的安全意识。

3.久顺船舶公司要进一步分析船舶修理作业过程中的危险程度较高的环节和部位，采取有针对性的安全防范措施。

“10·6”高处坠落事故调查组

二○二○年二月二十四日