张家港润忠钢铁有限公司转炉二车间“7·21”高处坠落事故调查报告

2020年7月21日11时27分左右，张家港润忠钢铁有限公司转炉二车间RH真空炉位置发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会立即组成张家港润忠钢铁有限公司“7·21”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

1.张家港润忠钢铁有限公司(以下简称润忠钢铁公司)，成立于1992年09月03日，法定代表人黄伯民，主要负责人陶向阳，类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），住所江苏省张家港市锦丰镇乐扬村，注册资本1120万美元，统一社会信用代码：9132058260825536X9。经营范围：生产销售碳素钢、低合金钢、高合金钢等钢类的管坯、管材和型材。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。润忠钢铁公司属江苏沙钢集团有限公司（简称沙钢集团）下属子公司。

2.事故地点：润忠钢铁公司转炉二车间1号真空炉1号真空槽位置。

3.真空炉、真空槽的生产工艺情况：精炼炉精炼好的钢水通过行车吊运到真空炉，真空炉由钢包和真空槽组成，钢包在下方，真空槽在上方，钢水在真空炉进一步进行脱气，去除钢水中的杂质，调节钢水的成分，达到所需冶炼钢水的要求。每个真空炉配备有2台真空槽，分别是1号真空槽和2号真空槽，具体使用时，真空槽一用一备。

4.现场勘验情况：真空炉四周为钢结构操作平台，平台和真空槽之间有空隙，在真空炉靠东侧区域地面有一摊血迹，血迹北侧地面有一根二层平台垂下来的焊钳线，一顶安全帽位于焊钳线的内侧。真空炉第三层钢平台上方是平移小车平台，小车平台距离地面12.7米，小车平台呈4米的正方形结构，小车平台中间是圆形的真空槽，真空槽的直径为2.7米，小车平台与真空槽之间设置有防护栏杆，两侧栏杆高度为0.97米和0.52米，小车平台布置管线中有一根需与真空槽连接的冷却水管还未连接，在小车平台北侧区域放置有1个水管接头、2把扳手和数根电焊条。小车平台东侧有一根钢管内穿的电线垂落到下方，垂落电线下方夹有一个焊钳，焊钳位于二层操作平台外侧，钢管向下长度0.9米。在二层操作平台区域，一根焊钳线从二层栏杆处垂落至地面，顺着焊钳线另一端方向有一台电焊机，电焊机出线端与该焊钳线已经脱离，电焊机的进线已连接。

二、事故经过及事故救援情况

2020年7月20日8时21分，润忠钢铁公司转炉二车间真空炉常白班炉长朱晓峰联系乙班钳工组钳工高峰，要求其更换已经达到使用寿命的3号真空炉1号真空槽和1号真空炉1号真空槽。

9时左右，高峰和乙班钳工组副组长秦某某先后来到真空炉区域，两人将两个真空槽连接管道拆除，并将3号真空炉1号真空槽更换后安装调试好。

下午，高峰和秦某某拆除1号真空炉1号真空槽后，将更换好的真空槽吊运到位连接管道，16时左右，在调试过程中发现一根冷却水管因接头螺纹损坏漏水，当天未处理该接头漏水情况。

7月21日10时24分，秦某某联系乙班钳工组钳工陈冲，到1号真空炉帮忙维修1号真空槽。

10时55分左右，陈冲来到真空炉操作室，随后两人到1号真空槽位置，因冷却水管接头漏水，准备焊接一个新的接头后再连接水管，焊接使用的电焊机在真空槽的二层操作平台，秦某某安排陈冲在二层操作平台将焊钳夹到他放下来的电线上。秦某某到三层操作平台上方的平移小车平台，将穿在一根钢管内废弃电线下放到二层操作平台外侧，陈冲将连接焊钳线的焊钳夹到电线上，秦某某提升焊钳时不慎从平移小车平台与真空槽之间的间隙坠落至地面。

事故发生之后，秦某某被送往张家港市第六人民医院进行抢救，经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者秦某某，男，1976年生，山东省滕州市人。事故直接经济损失99万元。

四、冶金工业园（锦丰镇）监管履职情况

2020年1月，冶金工业园（锦丰镇）与沙钢集团签订了安全生产责任书。2020年初至事故前，冶金工业园（锦丰镇）安监部门通过驻沙钢安监工作站对润忠钢铁公司区域共检查、抽查各类危险作业74次，其中37次检查，发现各类隐患147条，37次复查，上述隐患均已整改闭环，同时在监督检查过程中督促润忠钢铁公司加快开展“6s”现场作业环境整治以及双重预防机制提质增效工作。

五、事故原因分析及事故性质

1.事故的直接原因：秦某某使用废弃电线提升焊钳，冒险翻越栏杆，身体失稳，不慎从真空槽和平台之间的间隙坠落至地，导致事故发生。

2.事故的间接原因：润忠钢铁公司劳动组织不合理，对作业现场安全管理不到位，平移小车平台防护栏杆高度不符合固定式钢梯及平台安全要求第3部分：工业防护栏杆及钢平台（GB4053.3-2009）5.2.2要求、未在具有较大危险因素的真空槽位置设置明显的安全警示标志，未及时处理穿在钢管内的废弃电线，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患。

3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析及处理意见

1.钳工秦某某，使用废弃电线提升焊钳，冒险翻越栏杆，身体失稳，不慎从真空槽和平台之间的间隙坠落至地,导致事故发生。秦某某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2.润忠钢铁公司，劳动组织不合理，对作业现场安全管理不到位，平移小车平台防护栏杆高度不符合固定式钢梯及平台安全要求第3部分：工业防护栏杆及钢平台（GB4053.3-2009）5.2.2要求、未在具有较大危险因素的真空槽位置设置明显的安全警示标志，未及时处理穿在钢管内的废弃电线。润忠钢铁公司对该事故的发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对润忠钢铁公司实施行政处罚。

3.润忠钢铁公司主要负责人陶向阳，未认真履行单位主要负责人安全生产职责，督促、检查单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。陶向阳对该事故的发生负有管理责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对陶向阳实施行政处罚。

4.润忠钢铁公司转炉二车间车间主任陆欣、安全科长黄勇，未认真履行安全职责，对车间安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除作业现场存在的生产安全事故隐患。陆欣、黄勇对该事故的发生负有管理责任，建议润忠钢铁公司按企业相关规定进行处理，并将处理结果报张家港市应急管理局。

七、事故防范和整改措施

1.润忠钢铁公司必须深刻吸取“7·21”事故教训，落实安全生产主体责任，合理安排检修作业人员。落实临边作业防护措施，作业现场设置明显的安全警示标志。

2.润忠钢铁公司要扎实做好从业人员安全教育培训，加强对从业人员反违章的培训，不断提高从业人员的安全意识和自我防范意识；要认真开展事故隐患排查治理工作，对发现的事故隐患要落实整改措施，及时整改到位，防止事故的发生。

                              “7·21”事故调查组

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