张家港市申港环保设备制造有限公司“1·24”机械伤害事故调查报告

2022年1月24日13时40分左右，张家港市申港环保设备制造有限公司清洗车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会立即组成张家港市申港环保设备制造有限公司“1·24”机械伤害事故调查组（以下简称：“1·24”事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，评估了应急处置工作，提出了防范和整改措施，并对有关责任单位及责任人提出了处理建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故单位情况

张家港市申港环保设备制造有限公司（以下简称申港公司），成立于1990年02月12日，注册地乐余镇兆丰常青路，法定代表人施玉其，注册资本100万元，统一社会信用代码：9132058225150510XA。公司经营范围：环境污染防治设备、金属结构件、冲压件制造、五金加工；自营和代理各类商品及技术的进出口业务等。

申港公司是一家成立30多年，经过民政部门批准的福利企业。现有员工105人，其中残疾人员有38人（有4人已经退休），残疾员工占比36.19%。2021年销售2578万元，交税107万元。公司作为福利企业的代表，每年都会受到张家港市委波音真人app下载_亚洲十大信誉平台-官方赌场：主要领导的莅临视察。

（二）攻丝机相关情况

事故设备为攻丝机，系申港公司自制设备，主要部件由电机、减速器、连接件、卡盘、压杆、攻丝锥、倒顺开关等部件组成。电机功率3KW，经过减速器减速后，转轴的转数为40转/分钟。

（三）现场勘查情况

事故现场位于申港公司清洗车间，车间呈南北走向，约300平方米，车间中间有一条东西走向通道将车间分成南、北2个区域。事故设备，就放置在北侧区域内。

北侧区域放置有2排车床，东侧由南向北分别为2台旧车床，1台攻丝机（事故设备），1台报废攻丝机，1台小车床，1台刨床；西侧依次放置着3台车床，1台磨床。事故设备距车间东墙2.4米，北墙7.25米。

攻丝机长116CM，宽53CM，放置在距地面95CM高的铁架上。设备北侧（人员操作处）安装有一个倒顺开关，控制攻丝机卡盘的旋转方向。

攻丝机减速器与卡盘之间由宽约0.8CM的连接件连接。连接件上，有突出约2CM的固定螺栓。设备运转时，电动机带动连接件与卡盘一起转动。现场勘查显示，连接件外未设置防护罩。

二、事故经过及事故救援情况

2022年1月24日下午,申港公司攻丝机操作工杨某某在公司清洗车间内操作攻丝机进行零件加工作业。13点40分左右，操作工王万春回到清洗车间车床岗位，发现其趴在攻丝机上，上身的衣物被卷入攻丝机上的连接件、卡盘等转动部位，遂前往杨某某工位进行查看，杨某某因受伤未有回应。王万春立即将车间电源关闭，同时呼喊其他人员。其他工友到场后，立即对杨某某进行施救，总经理施敏拨打了120急救电话。120救护车到场后，对杨某某采取了现场急救措施，并将其送至张家港第五人民医院抢救，后转至张家港第一人民医院抢救。

1月25日14时左右，杨某某经医院抢救无效死亡。

三、事故应急处置评估工作

事故发生后，第一发现者立即将事故车间总电源断开，并向总经理施敏进行了报告。施敏接报后，立即拨打了120急救电话，并组织人员剪开衣物，将杨某某从设备上救出。

接报事故后，我市120指挥中心立即安排第五人民医院的120车急救。急救车到场后，对杨某某采取了现场急救措施，并第一时间将其送至医院抢救。伤者生命体征尚平稳后，转张家港市第一人民医院进一步治疗。应急、公安、总工会等部门第一时间赶赴事故现场组织事故救援和调查，较好地完成了事故应急处置工作。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者杨某某，女，1972年12月生，张家港市乐余镇人。事故直接经济损失125万元。

五、事故原因分析及事故性质

（一）事故直接原因

作业人员安全意识缺乏，在设备运转时靠近旋转部位，不慎将衣物卷入，直接导致事故发生。

（二）事故间接原因

申港公司未制定攻丝机安全操作规程；安全投入不足，设备本质安全度不高，设备缺少急停按钮；事故隐患排查治理工作开展不力，旋转部位缺少防护罩；未对从业人员开展针对性的安全生产教育和培训。

（三）事故性质

经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析及处理意见

1．杨某某安全意识淡薄，冒险靠近设备旋转部位，不慎将衣物卷入，杨某某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，免于追究其责任。

2．申港公司，未对从业人员开展针对性的安全生产教育和培训，作业人员对作业存在的危险因素、防范措施认识不足；安全投入不足，设备本质安全度不高，缺少急停按钮；申港公司对该起事故负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

3．申港公司总经理施敏，履行安全生产管理职责不到位，未组织制定本单位攻丝机安全操作规程，未能及时消除设备设施旋转部位缺少防护罩等事故隐患。施敏对事故发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

七、事故防范和整改措施

1.申港公司要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任，加强事故隐患排查治理工作，对关键设备增设联锁、紧急停车装置，提升设备、设施的本质安全。

2.申港公司要加强作业现场的安全管理，对作业人员加强安全教育和培训，不断提高从业人员的安全作业技能和自我防范意识，确保安全防护措施和安全操作规程得到有效落实。

                               “1·24”事故调查组

                          2022年2月20日