张家港市聚金建材有限公司“4·8”机械伤害事故调查报告

2022年4月8日23时18分左右，张家港市聚金建材有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会立即组成张家港市聚金建材有限公司“4·8”机械伤害事故调查组（以下简称：“4·8”事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，评估了应急处置工作，提出了防范和整改措施，并对有关责任单位及责任人提出了处理建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故单位情况

张家港市聚金建材有限公司（以下简称“聚金建材”），成立于2019年05月08日，注册地张家港市金港镇袁家桥村嘉鹏路，法定代表人陈海荣，注册资本100万元，统一社会信用代码：91320592MAIYC5EY6T。公司经营范围：建筑材料，日用百货，电子产品，工艺品，家具，电线电缆，灯具，卫生洁具购销，石料加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展应景活动）；一般项目：煤炭及制品销售；燃料烟气脱硫脱硝装备购销；石灰和石膏销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）洗砂机相关情况

事故设备为洗砂机，系聚金建材自制设备，主要部件由上料带、球磨机、振动筛、滚筒筛、水轮、脱水筛、出料带等部件组成。

（三）现场勘查情况

洗砂机位于厂区的南侧，东西走向，长12米，中间为振动筛、滚筒筛平台，平台尺寸长4.1米，宽2.8米，离地高1.9米，滚筒筛在平台的西侧，直径1.2米，长3.6米，滚筒筛下面为砂石分离水槽，水槽临边挡板与滚筒筛有7厘米的间隙，滚筒筛上有少量的血迹，东侧有一只雨靴，滚筒筛东侧是振动筛，振动筛上水槽，水槽连接球磨机，宽度33厘米，长度2.2米，水槽上有一块废铁板，尺寸长49厘米，宽29厘米。

二、事故经过及事故救援情况

2022年4月8日21时,聚金建材职工和某某、张俊、袁利平三人从事夜班混凝土洗砂作业，其中和某某负责洗砂机，袁利平负责驾驶装载机，张俊在二层平台负责压泥块作业。

23时18分，和某某从洗砂机北侧走到南侧，从梯子爬上振动筛和滚筒筛平台时，左脚卡在滚筒筛底部与砂石分离水槽之间拔不出来，导致受伤流血不止。张俊在压泥块二层平台听到和某某呼叫后，立即前往施救，但是未施救成功，于是立即关闭电源，呼喊工友李扬和吴培军等人一起组织施救，工友到达现场后立即报警，“119”消防救援人员到场后将和某某救出，经“120”现场医生确认和某某已当场死亡。

三、事故应急处置评估工作

事故发生后，张俊立即将事故车间总电源断开，并组织工友施救，李扬向总经理陈海荣进行了报告。吴培军拨打了“110”、“119”、“120”急救电话，并组织人员进行施救。

接报事故后，我市“120”指挥中心立即安排第二人民医院的“120”车急救。“119”消防救援人员赶到现场后，将和某某从洗砂机中救出，经“120”现场医生确认，和某某已当场死亡。应急、公安、总工会等部门第一时间赶赴事故现场组织事故救援和调查，较好地完成了事故应急处置工作。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者和某某，男，1971年8月生，陕西省延安市黄陵县人。事故直接经济损失106万元。

五、单位部门监管履职情况

张家港市后塍街道与所属袁家桥村签订了2021年、2022年安全生产目标管理责任书，袁家桥村与聚金建材签订了2021年、2022年安全生产目标管理责任书。2021年12月9日，张家港市后塍街道对聚金建材开展安全生产检查，2021年7月10日，10月18日，12月9日，袁家桥村对聚金建材开展安全生产检查，2022年3月14日，袁家桥村对聚金建材开展安全生产检查，对企业安全生产责任落实、隐患自查自纠、员工教育培训等逐一督促。

六、事故原因分析及事故性质

（一）事故直接原因

作业人员安全意识缺乏，冒险进入设备旋转区域附近，期间左脚不慎卷入设备，直接导致事故发生。

（二）事故间接原因

聚金建材未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未制定洗砂机操作规程，未对从业人员开展安全生产教育和培训；事故隐患排查治理工作开展不力，作业场所未设置安全警示标志。

（三）事故性质

经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

七、事故责任分析及处理意见

1.和某某安全意识淡薄，冒险靠近设备旋转部位，不慎左脚卷入滚筒筛，和某某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，免于追究其责任。

2.聚金建材，未在作业场所设置安全警示标志，未对从业人员开展安全生产教育和培训，作业人员对作业存在的危险因素、防范措施认识不足。聚金公司对该起事故负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

3.聚金公司总经理陈海荣，履行安全生产管理职责不到位，未组织制定洗砂机操作规程，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患。陈海荣对事故发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

八、事故防范和整改措施

1.聚金建材要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任，加强对对从业人员加强安全教育和培训，不断提高从业人员的安全作业技能和自我防范意识，健全安全操作规程，加强事故隐患排查治理工作，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，落实管控措施，加强作业现场的安全管理，作业场所设置安全警示标志，深入开展群众性劳动保护。

2、张家港市后塍街道、袁家桥村必须严格落实属地监管责任，将此次事故通报给辖区的生产经营单位，督促企业认真吸取事故教训，落实企业安全生产主体责任，做好教育培训、隐患排查、应急演练等基础工作，防止类似事故的发生。

                                 “4·8”事故调查组

                           2022年6月1日